工伤私了赔偿收据是一种书面证明，用于确认工伤事故双方已经就赔偿事宜达成一致，并完成了赔偿支付。下面是一个工伤私了赔偿收据的基本范例，您可以根据实际情况进行修改或增减内容。

工伤私了赔偿收据

日期：XXXX年XX月XX日

编号：XXXX（可以根据需要设置唯一的编号）

甲方（受伤员工）：

姓名：

身份证号码：

联系电话：

乙方（用人单位或责任方）：

单位名称：

单位地址：

联系电话：

事故描述：

（在此处简要描述工伤事故的发生时间、地点、原因以及受伤情况。）

赔偿内容：

医疗费用：经双方协商，乙方同意支付甲方因本次工伤事故产生的医疗费用共计人民币（大写）________元整（￥________元）。

工伤津贴：乙方同意支付甲方工伤津贴共计人民币（大写）________元整（￥________元），具体支付方式和时间双方另行约定。

其他赔偿：除上述费用外，乙方同意一次性支付甲方其他赔偿费用共计人民币（大写）________元整（￥________元）。

支付确认：

甲方确认已收到乙方支付的上述全部赔偿费用，共计人民币（大写）________元整（￥________元）。双方就本次工伤事故的赔偿事宜已达成一致，再无其他争议。

甲方签字：

乙方签字：

备注：

本收据一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

若双方对本收据内容有异议，应及时协商解决；协商不成的，可依法向有关部门申请调解、仲裁或提起诉讼。

请注意，这只是一个基本的收据模板，具体内容应根据实际情况进行调整。在签订收据之前，请务必与对方充分协商并明确各项赔偿内容，确保双方权益得到保障。如有需要，请咨询专业律师或法律顾问。